추 천 서

성    명 :

성별/나이 :

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상기 환자는 저소득층으로 대한성형외과학회 성형봉사 무료시술의 대상자로서 추천하는 바 입니다.

※  해당되는 곳에 ‘V’자로 표시하십시오.

□ 화상 반흔 및 기능장애

□ 안면부 변형 및 추형

□ 구순열/구개열 등 안면 기형

□ 손발 기형

□ 혈관종 및 혈관기형

□ 기타: 진단명  _____________________________________

추천인 　소   속:

전문의 번호：

성   명 :　　　　　　　　　(인)