2012년 대한성형외과학회 성형봉사 신청서

신청 병원명	※ 신청서를 병원단위로 제출해 주시기 바랍니다.
병원 구분	□ 개인의원 □ 종합병원 □ 대학병원 □ 기타 ( )
병원 주소
신청 회원	※ 한 병원에서 여러 회원께서 신청하실 경우 신청 회원 란에 성명을 나열해 주시고, 대표 연락처를 적어 주시기 바랍니다. ● 성 명: ● 전 화: ( ) - ● 팩 스: ( ) - ● e-mail:
신청 내역	※ 무료 진료 및 시술 가능 질환 ● 얼굴 기형/추형: 전신마취수술 ( ), 국소마취 수술 ( ) ● 손‧발 기형: 전신마취수술 ( ), 국소마취 수술 ( ) ● 화상으로 인한 흉터 및 기능장애: 전신마취수술 ( ), 국소마취수술 ( ), 레이저치료 ( ) ● 혈관종 및 혈관기형: 전신마취수술 ( ), 국소마취 수술 ( )
♠ 신청서 제출 및 문의 사항 대한성형외과학회 Tel: 02)3487-4243, 4252/ Fax: 02)3472-4254, e-mail: kprs@chollian.net